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能力開発講座申込

① 次のいずれかの方法でお申込ください。
　
(1)　ホームページ
以下のフォームをご利用ください
(2)　電話
下記番号まで、お名前・ご連絡先お電話番号(日中連絡先)・お持ちの方は、健康管理士番号および受講生番号をご連絡ください。

連絡先：日本成人病予防協会　担当・越川
TEL　03-3661‐0175
(3)　郵送
健康管理士一般指導員のお手元に届いている｢ほすぴ｣と共にお送りしている「健康管理士ニュース」1面下欄にある申込書を郵送ください。

送り先
103-0004
東京都中央区東日本橋3-5-5
日本医協第2ビル
日本成人病予防協会　宛
(4)　FAX
健康管理士一般指導員のお手元に届いている｢ほすぴ｣と共にお送りしている「健康管理士ニュース」1面下欄にある申込書をFAXください。

送信先：日本成人病予防協会
FAX　03-3669-4733
②　 締切は
32回「介護予防指導者養成講習会 『若返る脳』延ばそう健康寿命
　　　　～ぼける生き方・ぼけない生き方～　in　東京」
　　　 　…6月10日（日）＜キャンセル待ち＞、
　　　　　　　　 13日（水）＜先着順・締切5/31（木）＞
③ 32回
①お申込と②お振込の確認が取れましたら、5月下旬より 受講票をお送りいたします。

※ 残念ながら定員外になってしまった方には、ご連絡を差し上げます

問合せ先
TEL:　03-3661-0175
日本成人病予防協会　担当・越川
　お申込みフォーム タイトルの右

※　希望講座を必ずご選択ください。
※　ご入力にあたって半角カタカナは使用しないでください。
※　赤枠項目 は入力必須項目です。

希望講座
氏名
↓フリガナ（全角カタカナ）
性別 選択してください
年齢 （半角数字）
分類 健康管理士
｢健康管理士一般指導員受験対策講座｣受講生
一般の方
資格番号
（資格取得者は必須）		 （半角数字）
受講生番号
（受講生は必須）		 （半角数字）
自宅住所
〒 - （半角数字）
（都道府県を選択してください）
（マンション・アパート名、方等までご記入をお願い致します）

↓フリガナ（全角カタカナ）
平日日中の
緊急連絡先		 自宅
勤務先
携帯電話
電話番号
（上記連絡先）		 （半角数字）
お申込動機
控えを送る 控えを送る（送信元へ写しを送信）
※　写しが必要な場合は、チェックをしてください
E-mail （半角英数字）
入力の内容をご確認の上、送信ボタンをクリックしてください。
　　

日本成人病予防協会
〒103-0004 東京都中央区東日本橋3-5-5　日本医協第2ビル
Tel: 03-3661-0175
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