生活習慣病を予防する　特定非営利活動法人日本成人病予防協会│健康資格　健康管理士一般指導員

　お申込み方法

①

次のいずれかの方法でお申込ください。

「申込書」でお申込みの場合
・	郵便	〒103-0004　東京都中央区東日本橋3-5-5　日本医協第2ビル NPO法人日本成人病予防協会　宛
・	ＦＡＸ	03-3669-4733
ホームページの申込フォームより
・	以下のフォームをご利用ください

※	申込締切日は、「5月22日木曜日（消印有効）」です。
※	締切日前に定員（50名）を満たした場合、受付終了とさせていただきます。

②

先着50名様には、「参加のご案内」（受講料振込口座、会議室地図等記載）を郵送いたします。

※	定員外の方につきましては、電話にてご連絡を差し上げます。

お問い合わせは、ページ下方の電話番号までお願いいたします。

　お申込みフォーム

※　ご入力にあたって半角カタカナは使用しないで下さい。
※　赤枠項目は入力必須項目です。

資格番号

H- （半角数字）

氏名

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自宅住所

〒 - （半角数字）

（都道府県を選択してください）
（マンション・アパート名、方等までご記入をお願い致します）

↓フリガナ（全角カタカナ）

平日日中の
緊急連絡先

自宅
勤務先
携帯電話

電話番号
（上記連絡先）

（半角数字）

お申込動機

控えを送る

控えを送る（送信元へ写しを送信）
※　写しが必要な場合は、チェックをしてください

E-mail

（半角英数字）

入力の内容をご確認の上、送信ボタンをクリックしてください。

日本成人病予防協会
〒103-0004 東京都中央区東日本橋3-5-5　日本医協第2ビル
Tel: 03-3661-0175